Pourquoi une telle initiative?
Chaque jour, des millions de Canadiens ont un contact quelconque avec le système de santé. Si nombre d’entre eux tirent un bénéfice extraordinaire du travail ardu de professionnels chevronnés et dévoués, il devient de plus en plus évident que d’autres n’obtiennent pas la qualité de services dont ils ont besoin et à laquelle ils ont droit.
Un nombre croissant d’études font état d’un manque de qualité dans de nombreux aspects des services de santé. Les personnes âgées vivant en établissement souffrent de malnutrition et de plaies de lit, les asthmatiques aboutissent souvent à l’hôpital, les complications liées au diabète ne sont pas toujours bien suivies. Les enfants ne sont pas vaccinés, les femmes n’obtiennent pas leur test de dépistage du cancer du col et on entend dire que la prévention et les traitements font parfois défaut. En revanche, certains patients reçoivent des traitements dont ils n’ont pas besoin, ce qui aggrave leur état. Toutefois, ces incidents ne sont pas toujours considérés comme les symptômes d’un problème de qualité généralisé.
La qualité des services de santé – ou le manque de qualité – est en fait un problème qui n’a pas été au cœur des préoccupations. Au cours des dix dernières années, les Canadiens ont avant tout été préoccupés par l’accès aux services. Les listes d’attente, le manque d’équipement et les pénuries de professionnels ont été les questions le plus souvent abordées. En fait, on se demande rarement les services que l’on obtient en fin de compte en valent la peine, compte tenu de l’attente et de l’inquiétude.
Heureusement, les choses changent. Les gouvernements ont mis sur pied des conseils de la qualité ayant divers mandats, qui définissent plusieurs rôles et responsabilités, notamment la mesure du rendement, la présentation de rapports publics, l’élaboration de normes fondées sur les données probantes et l’élaboration de stratégies pour améliorer la qualité des services de santé. Des organisations s’efforcent de changer leur culture pour se doter de programmes d’amélioration de la qualité qui testeront systématiquement les soins offerts et y apporteront les changements requis. L’idée que « l’erreur humaine » est probablement imputable à un moment d’inattention cède le pas à celle que les systèmes doivent être conçus avec minutie de façon à éliminer les possibilités d’erreur.
La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé prend acte de la prise de conscience de plus en plus importante envers la qualité en lançant son initiative Arguments à l’appui de la qualité. Cette initiative se rattache à une stratégie, adoptée en 2006, en vue de promouvoir l’échange de connaissances sur les quatre thèmes prioritaires de la Fondation : gestion pour assurer la qualité et la sécurité; gestion des milieux de travail dans le domaine de la santé; services de santé de première ligne; leadership, organisation et politique des services infirmiers. L’objectif de l’initiative Arguments à l’appui de la qualité est de sensibiliser davantage les gestionnaires des services de santé, les responsables de politiques et d’autres aux données probantes sur la qualité des services de santé et aux façons de l’améliorer.
Nul ne choisit délibérément d’offrir de mauvais services. Dans ce cas, pourquoi cela se produit‑il si souvent? De l’avis de Steven Lewis, expert-conseil en santé de Saskatoon, c’est parce que l’approche du Canada à l’égard des services de santé est périmée. Selon lui, nous en sommes restés à l’idée que des gens intelligents et dûment formés offriront inévitablement des services de qualité et nous croyons encore au vieil adage qui dit que les choses ont mal tourné parce qu’il ne pouvait en être autrement.
Le vrai problème vient de ce que le Canada continue de considérer les services de santé comme une entreprise artisanale alors qu’il s’agit d’une organisation complexe et d’envergure considérable. Des percées de tout ordre ont été réalisées dans divers types de soins, mais le système lui‑même demeure inchangé.
Des travaux récents appuient cette thèse. Le Commonwealth Fund, organisation américaine vouée à la recherche sur la santé, a classé le Canada au sixième rang parmi six pays occidentaux pour la qualité de ses services de santé. L’organisme fonde son évaluation sur la question de savoir si les services sont adéquats (c.‑à‑d. efficaces), sûrs, coordonnés et axés sur le patient. Le Canada arrive dernier par rapport à tous les critères d’évaluation sauf en ce qui a trait à la sécurité où il s’est classé cinquième, devant les États-Unis, mais derrière l’Australie, l’Allemagne, la Nouvelle‑Zélande et le Royaume-Uni. (Au classement général, le Canada arrive en cinquième position, se situant devant les États-Unis pour ce qui est de l’accès, de l’efficience et de l’équité, et devant les États-Unis, le Royaume-Uni et la Nouvelle‑Zélande, selon le critère du mode de vie sain).
Le fait que le Canada soit arrivé dernier pour ce qui est de l’efficacité des services et de la coordination et des soins axés sur le patient, et qu’il obtienne un résultat médiocre pour ce qui est de l’accès, de l’efficience et de l’équité donne à penser qu’il y a de grandes chances pour que le problème soit inhérent au système plutôt qu’aux individus. Ce n’est pas que nos professionnels de la santé soient incapables d’assurer de bons services, mais qu’il y a souvent des obstacles pour les obtenir et que les liens entre les différents types de services sont laissés au hasard, voire inexistants. Ces lacunes et l’absence de continuité dans les soins pèsent lourd pour ce qui est du temps d’attente, des résultats de santé, de l’augmentation de la souffrance et de l’escalade des coûts.
La préoccupation à l’égard de la qualité globale du système de santé est un phénomène relativement nouveau. Auparavant, la notion de qualité relevait de points de vue individuels sur une expérience dans le système de santé. En fait, on disait qu’on avait été bien soigné si on avait le sentiment d’avoir été bien traité et qu’on avait été mal soigné si on venait de vivre une histoire d’horreur. Mais les améliorations dans la collecte de données et leur analyse nous permettent aujourd’hui de commencer à mesurer et à comparer les résultats de différents types de services et on est à même de mieux comprendre quand les services ne répondent pas aux attentes au niveau organisationnel ou à l’échelle des populations. Dans les domaines où sont disponibles de meilleures statistiques, on voit maintenant émerger des tendances de l’ensemble des différents événements ponctuels. Souvent, ces tendances montrent que les services au Canada ne sont pas à la hauteur de ceux d’autres pays et que, même à l’intérieur de notre pays, ils varient d’une province à l’autre, d’une région à l’autre, d’un quartier à l’autre, voire d’un service à l’autre au sein du même hôpital.
La situation n’a cependant rien d’inéluctable. Comme tout problème complexe, la question de l’amélioration de la qualité des services de santé peut sembler sans issue, une perception qui peut avoir un effet paralysant. Mais partout au pays, et à tous les niveaux, depuis les particuliers jusqu’aux organisations en passant par les gouvernements, les gens s’attaquent aux problèmes de la qualité étape par étape. Dans une ville, par exemple, on a observé les salles d’opération de deux hôpitaux et l’on a cherché à comprendre pourquoi l’une obtenait systématiquement de meilleurs résultats que l’autre. Il a suffi d’adopter un horaire similaire pour le personnel pour voir s’améliorer les résultats de l’hôpital qui était à la traîne. Ailleurs, une province a organisé des tribunes – par voie électronique et en face à face – où des médecins de famille apprennent à améliorer les services qu’ils offrent aux malades chroniques. Le pourcentage de malades chroniques obtenant les soins adéquats est ainsi passé de 50 p. 100 à 75 p. 100. Bien que les contextes diffèrent, la recette reste la même : il faut effectuer des comparaisons de données pour mettre en évidence les domaines où se pose un problème de qualité, puis rechercher les études et les pratiques exemplaires sur la façon d’améliorer les services et, finalement, les adapter au contexte donné.
Les témoignages proposés dans l’initiative Arguments à l’appui de la qualité montrent comment il est possible d’améliorer la qualité à tous les niveaux des services de santé, quelle que soit l’ampleur de la sphère où l’on évolue. Grâce aux discussions sur la qualité, aux données de recherche et aux événements qui réunissent les chercheurs et les décideurs, la Fondation espère encourager les organismes et les professionnels de la santé à faire part de leurs connaissances pour atteindre l’excellence dans les services de santé et à proposer des outils pour s’attaquer aux problèmes de qualité.