Fondation canadienne de la recherche sur les services santé

Modèles de financement des services non couverts par la Loi canadienne sur la santé au Canada − leçons tirées d’expériences menées à l’échelle locale et internationale en matière d’assurance sociale

Série d’études de la FCRSS sur les modèles de financement : document 2

Sara Allin
Boursière postdoctorale, École de politiques publiques et de gouvernance, et Département de politiques, gestion et évaluation de la santé,, Université de Toronto
Mark Stabile
Professeur agrégé en économie commerciale et politiques publiques à la Rotman School of Management et directeur de l’École de politiques publiques et de gouvernance, Université de Toronto
Carolyn Hughes Tuohy
Professeure émérite en sciences politiques et agrégée supérieure à l’ École de politiques publiques et de gouvernance, Université de Toronto

Messages Clés

• D’un point de vue international, l’exclusion des médicaments d’ordonnance et des soins de longue durée du système de services de santé universel canadien est étonnante et soulève plusieurs questions d’équité. L’une des possibilités pour accroître l’accès à ces services consiste à ajouter un volet d’assurance sociale au système existant, qui est financé à même les impôts.
• Quatre territoires possédant des modèles d’assurance sociale différents fournissent la couverture universelle des médicaments d’ordonnance (au Québec), des services de santé pour la population en âge de travailler (au Massachusetts) et un ensemble complet de services incluant les soins de longue durée et les médicaments d’ordonnance (en Allemagne et aux Pays-Bas).
• Tant au Québec qu’au Massachusetts, il existe un vaste marché des assurances offertes par les employeurs, parallèlement à des programmes gouvernementaux qui offrent une couverture publique (au Québec) ou qui facilitent et subventionnent l’achat d’assurance privée (Massachusetts). Les régimes publics sont financés par une combinaison d’impôts, de primes en fonction du revenu et de tickets modérateurs.
• Aux Pays-Bas et en Allemagne, les systèmes de santé et de soins de longue durée sont fondés sur une combinaison de fonds d’assurance privés avec ou sans but lucratif et lourdement réglementés, de financement provenant de cotisations basées sur les revenus et de primes à taux fixe. Aux Pays-Bas, la population entière est couverte par un seul régime depuis 2006, alors qu’en Allemagne, la majorité de la population est couverte par un régime public obligatoire et les personnes à revenu élevé peuvent choisir une couverture privée (l’ensemble de la population est couvert par une assurance obligatoire depuis 2009).
• La participation du gouvernement dans ces quatre territoires consiste dans le financement par l’impôt général pour couvrir les personnes à faible revenu ainsi qu’en un ensemble complexe de règlements pour garantir une couverture universelle et un accès équitable – comme l’assurance obligatoire (dans les quatre territoires), en des normes minimales imposées aux assureurs tant pour ce qui est de la portée (les prestations) que pour la profondeur (les tickets modérateurs) de la couverture (dans
  les quatre territoires) – ainsi que dans la participation obligatoire des fonds d’assurance aux plans d’ajustement des risques (en Allemagne et aux Pays-Bas).
• Les débours personnels jouent un rôle relativement modeste dans le financement des services de santé dans les quatre pays. Elles représentaient 6 p. 100 des dépenses totales de santé aux Pays-Bas, contre 15 p. 100 au Canada, 13 p. 100 en Allemagne et 12 p. 100 aux États-Unis. Tous les systèmes ont recours aux tickets modérateurs, parallèlement à des mécanismes de protection garantissant un accès équitable.
• La viabilité financière est liée à l’équilibre entre les recettes et les dépenses publiques ainsi qu’à la volonté de la population à participer à l’augmentation des recettes publiques pour assumer collectivement la hausse des coûts. Les quatre territoires sont préoccupés par la viabilité, mais sous des angles différents.
• L’étendue de la redistribution des revenus et des risques augmente avec la taille du plan de répartition des risques et la progressivité des cotisations (ampleur de l’augmentation des paiements proportionnellement au revenu).
• Les expériences des quatre territoires sont le reflet de leurs divers contextes institutionnels et historiques, mais elles offrent toutefois des leçons utiles pour le Canada, qui examine la possibilité d’ajouter un volet d’assurance sociale pour combler les lacunes actuelles sur le plan de la couverture.
  • L’assiette d’imposition pour les cotisations à l’assurance devrait être élargie.
  • La mise en commun des risques joue un rôle important dans tout système de financement.
  • L’assurance sociale ne peut améliorer à elle seule la viabilité financière.